Aufgaben und Leistungen

Wir sind in unserer medizinisch-fachlichen Bewertung per Gesetz unabhängig. Unsere Gutachterinnen und Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer sozialmedizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen bzw. pflegerischen Gewissen unterworfen.

Beratung bei Grundsatzfragen

Das zweite große Aufgabenfeld für den Medizinischen Dienst liegt in der Beratung der Krankenkassen und ihrer Verbände in Grundsatzfragen. Hierzu gehören allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung ebenso wie Fragen der Qualitätssicherung. So wird zum Beispiel eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eingeholt, wenn die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Behandlungsmethoden bewertet werden soll.

Ebenso überprüfen wir auf Veranlassung der Landesverbände der Pflegekassen, ob Leistungen von Pflegeeinrichtungen den vereinbarten Qualitätsstandards entsprechen (nach § 80 SGB XI, inzwischen sind es die §§ 112/114 SGB XI).

Begutachtung und Beratung im Einzelfall

Die Krankenkassen ziehen uns im individuellen Fall eines Versicherten bei medizinischen Fragen zu Rate. In bestimmten Fällen sind sie hierzu gesetzlich verpflichtet, wenn es zum Beispiel um die Beseitigung von Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit oder um die Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen geht. Ebenso können die Krankenkassen in anderen geeigneten Fällen unsere Beratungsleistungen in Anspruch nehmen.

Im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung werden zunächst die Anfragen, welche die Krankenkassen vor Ort an uns richten, gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Krankenkassen gesichtet. Ziel dieses Verfahrens ist es, für jeden einzelnen Fall den Auftrag der Krankenkasse zu konkretisieren, die sozialmedizinisch relevante Fragestellung zu präzisieren und eventuell fehlende Unterlagen zu ergänzen. Außerdem sollen jene Fälle herausgefiltert werden, bei denen eine körperliche Untersuchung durch unsere Gutachterinnen und Gutachter anhand sozialmedizinischer Kriterien sinnvoll und notwendig erscheint. Die Begutachtung kann in vielen Fällen auch bereits aufgrund der Aktenlage erfolgen. Eine qualitativ hochwertige und effiziente sozialmedizinische Begutachtung und Beratung wird somit durch die gezielte sozialmedizinische Fallberatung gewährleistet.

Am Ende dieser Beratungs- und Begutachtungstätigkeit steht immer eine auf den Einzelfall bezogene sozialmedizinische Bewertung.
Sie gibt der Krankenkasse Entscheidungshilfe für die leistungsrechtliche Beurteilung des Einzelfalles.

Die Begutachtungsanlässe im Einzelnen: